- Entra en vigor la Ley SB 1120 del senador Becker que asegura que los médicos sean quienes tengan la última palabra en cuestiones de su salud
Los Ángeles, CAL.- Algoritmos de la Inteligencia Artificial (AI) están negando miles de reclamos y servicios para los pacientes que cada vez se sienten mas frustrados, mientras que las compañías aseguradoras médicas se han vuelto grandes corporaciones con millones de ganancias por usar esa herramienta.
Por eso a partir de enero de este año en California entró en vigor el proyecto de Ley SB 1120 de Josh Becker, Senador de Estado de California, quien participó en la conferencia organizada por Ethnic Media Services el pasado 20 de diciembre en la que se abordó el tema de los reclamos a las aseguranzas de salud tras el debate nacional que se dio por el asesinato del consejero nacional de UnitedHealth, Brian Thompson, en Nueva York y que deja al descubierto una profunda frustración de los estadounidenses en el sector salud.
Se dijo que muchos culpan a las aseguradoras como UnitedHealth del elevado precio del costo de la salud y de negarles la atención a quienes la necesitan.
Según una investigación de ProPublica del año pasado revela que las aseguradoras ahora niegan rutinariamente millones de reclamos mediante el uso de la IA, mientras que sus críticos indican que esta forma de uso de la IA en el sector médico está plagada de prejuicios raciales y económicos y determinan cada vez mas quién recibe tratamiento y quién no, rechazando millones de solicitudes sin que el médico abra el expediente del paciente.
La doctora Katherine Hempstead, responsable política de la Fundación Robert Wood Johnson quien habló de la de-satisfacción de las pólizas de seguros y las compañías dijo que al hablar de los seguros es hablar de un contexto de negocio que con el pasar del tiempo ha tenido una relación tensa entre las personas y las compañías llámense de pólizas de vida, contra incendios y de vehículos, lo que lleva a los reclamos y las negaciones de que se obtengan los servicios.
“Ellos extienden o niegan el acceso a la cobertura para la protección”, afirmó la experta al decir que en este tipo de negocios se ha visto una fricción entre las personas y las compañías que los aseguran, en una relación que considera hay una falta de confianza y sentimientos negativos.
Y en este sentido dijo que las pólizas en el sector médico es la mas frágil de todas porque funciona de mala manera e inadecuadamente, por lo que tiene una relación difícil y tensa con sus clientes.
El problema sostuvo que se da cuando las personas están enfermas y piensan que su futuro de su salud está en juego.
Pero aseguró que los proveedores son algo necesario y las compañías dicen que no. “Mucho está en juego y las personas se sienten frustradas”.
Ejemplificó que si una persona es empleada del estado de California y tienen la cobertura de un medicamento, pero si trabaja en otro estado del país tal vez no tenga la cobertura, además de que podría necesitar autorización previa o de cumplir con reglas para obtener el medicamento, lo que genera un sentimiento de desconfianza en los pacientes y sienten que unas personas reciben mas beneficios que otras. “Hay una falta de uniformidad entre las pólizas de seguros”, explicó.
Dijo que Medicare es un gran avance en la uniformidad, los tratamientos son buenos, pero hay mucha frustración como por ejemplo comentó que en Michigan la compañía Blue Cruz no cubrirían los nuevos medicamentos que tratan la obesidad, lo que tendría un afecto catastrófico en los pacientes.
“Dependiendo del estado, hay diferentes accesos a las medicinas que pueden salvar la vida, por lo que hay un sentimiento de inequidad y frustración, al ver que cada uno de nosotros recibe un trato distinto”.
Indicó que lo mismo pasa con la salud reproductiva donde las personas está en una situación de que su vida está en juego dependiendo de los estados donde vivan.
Por el contrario dijo que las compañías de pólizas son cada vez mas grandes.
“Estamos viendo un rol mas grande de comportamiento corporativo y los pacientes se sienten que no pueden tener confianza en las compañías porque están lidiando con una ONG o un estado Azul, y están trabajando como un seguro de ganancias”.
En este sentido Hempstead indicó que también la tendencia de las compañías es usar la IA que está negando más reclamos.
“Se está llevando de una manera cada vez mas automatizada por los algoritmos incentivados por el sentimiento financiero y no por la consideración a los pacientes”, opinó.
“Hay una gran cantidad de informes de la negación de servicios por el uso de AI que ha tenido un gran impacto”, sostuvo al decir que la compañía CIGNA hace lo mismo y no es distinta a las otras compañías como UnitedHealth alineado a los algoritmos.
“La gente no está dando pelea (en sus casos) y sienten que se vuelven más cínicas las pólizas de seguros porque se salen con la suya negando un reclamo o servicio para las personas, sobre todo para aquellas que no hablan inglés”, abundó al decir que con eso se mantienen la inequidad en el sistema.
Admitió que negar un servicio para las pólizas es mas importante que la gestión y la negociación. Pero que hay casos de represarías contra compañías porque la gente se quejó.
La experta lamentó que estudios demuestren que las personas gasta mas en servicios médicos en este país.
Por su parte la doctora Miranda Yaver, profesora adjunta de Política y Gestión Sanitarias de la Universidad de Pittsburgh y autora de un nuevo libro que se publicará en la primavera del 2026 “Coverage Denied: How Health Insurers Drive Inequality in the United States, dijo que el libro trata de entender los rechazos de reclamaciones y la forma que aumentan las cargas administrativas en el sector médico.
Explicó que cuando se introdujo Medicare en los Estados Unidos se quería darle mas cuidados a las personas pero también contener los costos para que se cubriera lo necesario.
Pero que como no tenemos un sistema eficiente, el costo es alto del cuidado médico.
Dijo que las compañías de seguros imponen barreras para las recetas que los médicos hacen a los pacientes, que a veces no es tan malo, pero que un 60% de las personas en una encuesta realizada han experimentado varios rechazos de reclamos y eso es mucha gente.
Mencionó que el sistema de los seguros está muy fragmentado y que en KAISER el 17% de los casos han sido rechazados.
“El rechazo está aumentando en una tasa bastante alta, sin importar si son o no marginados”, sostuvo al decir que el sistema de salud no está diseñado para la persona promedio que lee a nivel de octavo grado, mientras que la información vienen en nivel de 11 grado.
“Las personas no entienden y se sienten abrumadas por lo que no entienden, hay mucho lenguaje técnico”, indicó.
La experta dijo que hay muchos seguros médicos y muchas exclusiones.
“Hay muchas exigencias de salud y eso no está distribuido con los conocimientos de las personas, las más educadas suelen tener mas conocimiento comparados con los negros e hispanos. Los conocimientos en la salud son impactados conforme disminuyen los ingresos”, admitió.
Y dijo que las personas con menos conocimientos son las que menos pelean con sus aseguranzas o posponen sus casos como por ejemplo dijo arreglar su carro o casa porque la compañía no está pagando las cuentas y eso refuerza los problemas ya existentes.
En cuanto al papel de la AI sostuvo que está aumentando su uso y ahora se ve mas atención administrada y drogas mas caras porque se tiene que usar los algoritmos como preautorización.
“El problema es que hemos visto que la AI y GPT y los ensayos pueden cometer errores y es peor cuando se trata de la salud médica”.
Al respecto dijo que el 60% de los rechazos apelados fueron anulado, lo que quiere decir que se cometieron errores, aun cuando la gente es exitosa en apelarlos.
La propuesta SB 1120 del Senador Becker, que ya es efectiva a partir de ayer 01 de enero, crear un salvaguardas contra las corporaciones al limitar el alcance de la AI y asegura que los médicos sean quienes tengan la última palabra.
Becker dijo que el uso de la AI en los seguros médicos se ha convertido en algo muy común y es el futuro en la lectura de tratamientos y radiografías. “Los seguros dependen de ellos para aumentar su eficiencia y acortar los costos”. Se estima en 70 mil millones de dls las ganancias de las compañías de seguros.
Comentó que en el 2023 demandaron a una compañía por depender de los algoritmos para rechazar y negar los reclamos de las personas sin ni siquiera abrir sus archivos.
“Un médico negó 60 mil casos en un solo mes. Esto demuestra la preocupante tendencia de negar los casos, y por eso la gente no recibe los tratamientos que necesita”.
El proceso de revisión dijo que requiere un nivel de sofisticación y tiempo que la mayoría de gente no tiene y que solo los médicos pueden hacer.
Para la propuesta, recientemente entrada en vigor, dijo que trabajó con médicos para que ellos sean los que tomen las decisiones asegurándose darle prioridad a los pacientes en vez de los procesos automatizados hechos por algoritmos de AI.
El senado comentó que desafortunadamente Estados Unidos es el único país que usa el sistema de AI, porque en otros países industrializados los médicos hacen las recomendaciones y se gasta y pagan menos en pólizas médicas, teniendo mejores resultados.
Se gasta 30 centavos en cada dólar en los reclamos que con la asistencia de la AI se hace uno cada 1.2 segundos, explicó.
“Hay muchos problemas del sistema de salud: transparencia y lo complicado que es y los rembolsos, pero no debemos enfocarnos en el dinero en los cuidados; pero va requerir mucho trabajo”, admitió.
Para doctora Hempstead lo que estamos viendo con el asesinato del CEO de UnitedHealth es que los consumidores han alcanzado un punto de incendio y es necesario un cambio de política médica.
